峄城华沃（山东）水泥有限公司“8·19”较大年夜中毒事件查询访问申报

枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司

“819”较大中毒事件调查报告

2017年8月19日9时许，位于枣庄市峄城区的华沃（山东）水泥有限公司质料车间在检修过程中发生一起一氧化碳较大中毒事件，造成1人中毒，4人因施救不当中毒，5人经抢救无效去世亡，直接经济丢失约699万元。

8月20日，依据《中华公民共和国安全生产法》《生产安全事件报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事件报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，枣庄市政府组织市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市经信委和峄城区政府等单位有关职员，成立了枣庄市政府峄城区华沃（山东）水泥有限公司“819”较大中毒事件调查组（以下简称调查组），开展事件调查事情。
同时，约请市审查院派员参加，聘请了申丰水泥有限公司、枣庄中联水泥有限公司有关专家组成专家组，参与事件调查事情。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效”的原则，通过勘查事件现场、调查讯问当事人、查阅有关文件资料和专家组论证，查明了该事件发生的经由、缘故原由、职员伤亡情形，认定了事件性子和任务，提出了事件有关任务职员和任务单位的处理建议，并针对事件中暴露出的问题，提出了事件戒备和整改方法。
现将有关情形报告如下：

一、基本情形

（一）事件单位概况。
华沃（山东）水泥有限公司：成立于2003年10月24日，住所为枣庄市峄城区榴园镇匡四村落，法定代表人罗前君，公司类型为有限任务公司，注书籍钱5亿元。
经营范围为水泥、水泥熟料、水泥产品包装袋、建筑材料制品，制造、发卖等。
该公司前身为山东榴园新型水泥发展有限公司，拥有2条日产2500吨新型干法生产线，属于峄城区区直企业。
2007年，葡萄牙西姆泊集团公司收购山东榴园新型水泥发展有限公司的全部股权。
2008年底更名为葡诚（山东）水泥有限公司。
2012年，巴西沃特兰亭集团公司买断葡萄牙西姆泊集团在中国的全部资产，其下属公司沃特兰亭水泥有限公司卖力运营。
2013年8月，公司正式注册新的公司名称及牌号“华沃”。
2015年底至2017年6月上旬，因市场缘故原由，该公司长期停产。
2017年5月9日，淮安市港务有限公司、淮安淮扬水泥有限公司与沃特兰亭水泥有限公司签订股权转让协议，沃特兰亭水泥有限公司将所持有华沃（山东）水泥有限公司全部股权（占总股权97.6%），转让给淮安市港务有限公司和淮安淮扬水泥有限公司，至今沿用华沃（山东）水泥有限公司名称。
该公司在历次改制变更过程中，均为区直招商引资企业，按照“谁招商、谁受益”的原则，税收归峄城区政府所有，在安全监管上沿用以前的监管模式，由区直部门直接监管，未下放到镇街进行监管。

（二）事发部位情形。
事发地点为2#质料粉磨系统选粉机，型号为ZX300组合式选粉机，位于2#质料磨磨房上部平台24.85米处，为2#质料粉磨系统出磨物料筛分利用。
事发部位为2#质料磨选粉机壳体内部撒料盘上部空间，为有限空间。
2#质料粉磨系统和2#烧成系统之间通过管道相连，管道分别从质料磨磨头和磨尾引入，管道上设有掌握风量的掌握阀门，质料磨磨头为电动蝶阀、质料磨磨尾为电动百叶阀。
8月19日复产期间，2#质料粉磨系统处于停机状态，中控系统显示两道阀门均处于关闭状态；调查组通过实地勘察创造，质料磨磨头阀门约有5%的间隙，质料磨磨尾阀门约有30%的间隙。

（三）生产运行情形。
2017年6月13日，2#烧成系统回转窑点火；6月15日，投料进行试生产。
8月16日，因环保缘故原由2#烧成系统停机；8月19日5时15分许，企业对2#烧成系统回转窑点火进行烘窑作业，为2#烧成系统投料作准备事情。
烘窑过程中产生的烟气（含一氧化碳等）通过2#窑尾预热器点火烟囱帽排出。

二、事件发生经由及应急处置情形

（一）事件发生经由

2017年8月19日，华沃（山东）水泥有限公司生产部值班经理颜景超安排生产部质料班长孔向前、辅料运送工谢化光对2#质料粉磨系统选粉机进行检修，按照事情容许，孔向提高入选粉机巡查检修，谢化光卖力监护。
约9时，孔向前从选粉机管道上侧检修口进入选粉机壳体内部，并溘然倒地，监护人谢化光创造孔向前倒地后，利用对讲机进行求救，后进入选粉机壳体内进行施救，谢化光随即倒地。
随后，收到对讲机求救旗子暗记的值班经理颜景超、煤磨工胡安海、辅料运送工朱学金等人先后赶到现场，陆续进入选粉机壳体内进行施救，后均倒地。

（二）应急处置情形

9时5分，闻讯赶来的其他职员先后拨打了120急救电话和119报警电话。
9时28分，市公安消防支队指挥中央接到报警后，立即调派2辆消防车、9名消防官兵赶赴现场处置；9时50分，消防官兵到达事件现场展开接济；10时50分，被困职员全部救出，并先后送往峄城区公民医院、峄城区中医院和枣庄市立医院抢救，5人经抢救无效去世亡 （医院诊断证明显示为一氧化碳中毒去世亡）。

接到事件报告后，枣庄市、峄城区立即启动应急预案，组织开展事件接济、善后处置等事情。
一是全力做好罹难职员家属安抚。
成立5个善后处置事情小组，一对一沟通思想、安抚感情，加快善后处置进程。
二是踏实做好社会舆论勾引。
第一韶光通过官方渠道，实事求是向外公布事件情形，回应社会关怀，精确勾引舆论，保持了社会舆情平稳。
三是依法做好赔偿事情。
组织法律、人社、民政、法制办和政府法律顾问，依法确定赔偿标准，为罹难者家属供应法律咨询和法律声援。
善后处置事情积极稳妥有序，赔偿已全部到位。

三、事件缘故原由和性子

（一）直接缘故原由

2#烧成系统烘窑作业过程中，产生大量烟气（含一氧化碳等），2#质料磨磨头和磨尾的阀门不能正常关闭严密，烟气进入到2#质料粉磨系统，造成质料粉磨系统选粉机和管道内积聚了大量烟气；孔向前未按照有限空间“先透风、再检测、后作业”原则，违章进入质料粉磨系统选粉机内，吸入烟气中毒导致事件发生，谢化光、颜景超、胡安海、朱学金在未采纳进入有限空间“先透风、再检测、后作业”安全方法和无任何劳动防护的情形下，盲目违章施救导致事件扩大。

（二）间接缘故原由

1、华沃（山东）水泥有限公司安全生产主体任务落实不到位。

（1）安全生产任务制和管理制度不健全。
未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全任务制度。

（2）安全生产管理制度落实不到位。
未有效开展有限空间辨识并建立管理台账，未制订有限空间作业方案，未进行危险有害成分检测，未严格实行作业审批制度，安全审核、批准确认不符合规定哀求。

（3）作业现场安全生产管理不到位。
未遵守“先透风、再检测、后作业”的原则，作业职员违章进入有限空间作业；未在质料粉磨系统选粉机现场设置有限空间安全警示标志。

（4）安全巡检和设备掩护、保养不到位，未及时肃清2#质料粉磨系统阀门存在的安全隐患，2#质料粉磨系统和烧成系统连接管道未采纳可靠的隔断方法。

（5）安全生产教诲培训不到位。
未组织开展有限空间作业现场卖力人、监护职员、作业职员和应急接济职员专项安全培训，未有效组织复工复产期间安全教诲培训。

（6）劳动防护用品管理不到位。
未根据有限空间存在危险有害成分的种类和危害程度，配备知足安全生产须要的空气呼吸器、防毒面罩，并教诲监督从业职员精确佩戴利用。

（7）安全生产应急管理事情不到位。
未组织修订事件应急预案并备案，未制订有限空间事件应急预案和现场处置方案，未定期组织开展有限空间专项应急演习训练。
事件应急接济不力，现场处置方法不当，盲目施救导致事件扩大。

2、地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。

（1）峄城区经信局。
履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，未有效督匆匆、辅导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间专项安全整治不力，安全检讨不深入、不外细，对该公司安全生产事情存在的问题和薄弱环节失落察。

（2）峄城区安监局。
履行安全生产监督检讨职责不力，对华沃（山东）水泥有限公司安全生产事情监督检讨不深入、不外细。

（3）峄城区政府。
履行属地安全生产监督管理职责不力，督匆匆辅导峄城区经信局、峄城区安监局履行安全生产监督管理、监督检讨职责不到位。

（三）事件性子认定

经调查认定，枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司“819”中毒事件是一起较大生产安全任务事件。

四、对事件有关任务职员及任务单位的处理建议

（一）建议免予任务深究的职员

1.孔向前，华沃（山东）水泥有限公司生产部质料班长。
自我保安意识差，在未进行透风、检测的情形下，违章进入有限空间作业。
对事件发生负直接任务，鉴于其在事件中去世亡，建议免予深究任务。

2.谢化光，华沃（山东）水泥有限公司生产部辅料运送工。
未及时制止孔向前违章作业行为；自我保安意识差，在未采纳任何安全防护方法的情形下，违章进入有限空间施救。
对事件发生负直接任务，鉴于其在事件中去世亡，建议免予深究任务。

3.颜景超，华沃（山东）水泥有限公司生产部值班经理。
自我保安意识差，在未采纳任何安全防护方法的情形下，违章进入有限空间施救。
对事件负直接任务，鉴于其在事件中去世亡，建议免予深究任务。

4.胡安海，华沃（山东）水泥有限公司生产部煤磨工。
自我保安意识差，在未采纳任何安全防护方法的情形下，违章进入有限空间施救。
对事件负直接任务，鉴于其在事件中去世亡，建议免予深究任务。

5.朱学金，华沃（山东）水泥有限公司生产部辅料运送工。
自我保安意识差，在未采纳任何安全防护方法的情形下，违章进入有限空间施救。
对事件负直接任务，鉴于其在事件中去世亡，建议免予深究任务。

（二）建议法律机关深究的职员

王焕扬，中共党员，华沃（山东）水泥有限公司生产部经理。
未组织制订有限空间作业方案，未有效组织开展本部门有限空间安全生产教诲培训，安全巡检落实不到位，未及时督匆匆肃清质料粉磨系统阀门存在的事件隐患，且违章进入有限空间施救。
对事件发生负直接管理任务，涉嫌重大任务事件罪，建议由法律机关深究其刑事任务；待法律机关采纳逼迫方法后，依据《中国共产党纪律处罚条例》第三十一条规定，中止其党员权利。

（三）对事件其他有关任务职员的处理建议

1.罗前君，华沃（山东）水泥有限公司董事长、法定代表人。
未全面履行紧张卖力人安全生产管理职责，组织制订、督匆匆落实公司安全生产任务制和规章制度不到位，未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全生产任务制度。
督匆匆、检讨公司安全生产事情不力，对公司安全生产管理事情中存在的事件隐患和问题失落察。
对事件发生负主要领导任务。
依据《中华公民共和国安全生产法》第九十二条第二项、《生产安全事件罚款惩罚规定（试行）》第十八条第二项等规定，建议由枣庄市安监局对其处以2016年度年收入40%的罚款。

2.张 超，华沃（山东）水泥有限公司厂长。
未全面履行紧张卖力人安全生产管理职责，组织制订、督匆匆落实公司安全生产任务制和规章制度不到位，未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全生产任务制度，未及时组织修订事件应急预案并制订有限空间事件应急预案和现场处置方案，未定期组织开展有限空间专项应急演习训练。
督匆匆、检讨公司安全生产事情不力，对公司安全生产管理事情中存在的安全隐患和问题失落察。
对事件发生负紧张领导任务。
依据《中华公民共和国安全生产法》第九十二条第二项、《生产安全事件罚款惩罚规定（试行）》第十八条第二项等规定，建议由枣庄市安监局对其处以2016年度年收入40%的罚款。

3.张怀新，华沃（山东）水泥有限公司安全部经理。
未全面履行安全管理职员安全生产管理职责，督匆匆生产部履行安全生产职责不力，未参与或者制订有限空间安全生产任务制度，未严格实行作业审批制度，未组织开展有限空间作业现场卖力人、监护职员、作业职员和应急接济职员专项安全培训，未有效组织开展复工复产期间安全教诲培训，监督劳动防护用品的采购、利用和管理不到位，未有效开展有限空间辨识并建立管理台账，未及时创造制止和纠正违章指挥、违章作业行为。
对事件发生负紧张管理任务。
依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。

4.刘 磊，华沃（山东）水泥有限公司安全部安全员。
未全面履行安全管理职员安全生产管理职责，督匆匆生产部履行安全生产职责不力，未严格实行作业审批制度，未及时制止和纠正有限空间作业未进行危险有害成分检测违章作业行为，违章进入有限空间施救。
对事件发生负紧张管理任务。
依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。

5.石相运，中共党员，峄城区经信局党委委员、主任科员兼安全生产管理办公室主任，分管安全生产事情，网格化监管直接任务人。
履行安全生产监督管理职责不力，未有效督匆匆、辅导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间安全专项整治不力，对该公司安全生产事情存在的问题和薄弱环节失落察。
对事件发生负主要领导任务。
依据《关于对党员领导干部进行诫勉发言和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条第三项和干系规定，建议对其进行诫勉发言。

6.姚 兵，中共党员，峄城区经信局安全生产管理办公室副主任，网格化监管管理员。
履行安全生产监督管理职责不力，未有效督匆匆、辅导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间安全专项整治不力，对该公司安全生产事情存在的问题和薄弱环节失落察。
对事件发生负紧张领导任务。
依据《中国共产党纪律处罚条例》第二十九条第一款和干系规定，建议给予其党内警告处罚。

7.褚召伟，中共党员，峄城区安监局党组成员、副局长，分管矿山科。
履行安全生产监督检讨职责不力，督匆匆辅导矿山科开展监督检讨事情不到位。
对事件发生负主要领导任务。
依据《关于对党员领导干部进行诫勉发言和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条第三项和干系规定，建议对其进行诫勉发言。

8.庄云飞，中共党员，峄城区安监局矿山科科长。
履行安全生产监督检讨职责不力，对华沃（山东）水泥有限公司安全生产事情监督检讨不深入、不外细。
对事件发生负紧张领导任务。
依据《中国共产党纪律处罚条例》第二十九条第一款和干系规定，建议给予其党内警告处罚。

以上8名事件有关任务职员，个中属于中共党员或国家行政机关公务员，建议由有统领权的党组织和行政监察机关分别给予党纪处罚或组织处理，并将处罚结果书面抄送市监察局、市安监局备案。

（三）对事件有关任务单位的处理建议

1.华沃（山东）水泥有限公司对本次事件负主体任务。
依据《中华公民共和国安全生产法》第一百零九条第二项、《生产安全事件罚款惩罚规定（试行）》第十五条第一项规定，建议由枣庄市安监局对其处以公民币69万元的罚款。

2.依据《市委办公室 市政府办公室关于进一步加强安全生产事情的见地》（枣办发〔2014〕25号）、《枣庄市公民政府关于下达2017年度全市安全生产掌握目标的关照》（枣政发〔2017〕1号）等干系规定，建议责成峄城区经信局、峄城区安监局向峄城区委、区政府作出深刻检讨,建议责成峄城区委、区政府向枣庄市委、市政府作出深刻检讨; 建议由峄城区政府给予峄城区经信局、峄城区安监局2017年度安全生产“一票反对”，建议由枣庄市政府给予峄城区政府2017年度安全生产“一票反对”。

五、事件戒备和整改方法建议

（一）深刻吸取事件沉痛教训。
这起事件发生在全市安全生产百日攻坚管理行动和安全生产大检讨期间，是范例的有限空间作业安全事件，影响恶劣。
各级各有关部门要武断杜绝松懈麻痹思想，充分认识有限空间作业可能带来的严重危害，进一步加强和改进安全生产事情，严防各种事件的发生。
华沃（山东）水泥有限公司要坚持事件处理“四不放过”的原则，举一反三，立即开展全面的安全生产大检讨，负责排查整治各种安全生产事件隐患，确保安全生产。
一是进一步健全完善安全生产任务制，逐级签订安全生产目标任务书，建立健全全员安全生产任务体系，明确各级安全管理职员和岗位操作职员的安全生产职责，全面提升企业安全管理水平。
二是进一步加强安全生产法律、法规和规章教诲培训，按照《关于进一步加强企业全员安全生产培训事情的见地》（鲁安发〔2017〕24号），健全完善从业职员三级安全教诲培训制度和职工安全教诲培训档案，将有限空间作业列为加强安全管理的重点内容，对有限空间作业现场卖力人、监护职员、作业职员、应急接济职员进行专项安全培训，不断提高从业职员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。
三是进一步加大安全管理事情力度, 严格落实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第59号令）《工贸企业有限空间作业安全规范》（DB 37/T 1933-2011），健全完善安全操作规程，教诲和督匆匆从业职员严格实行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
进入有限空间作业前，要按规定办理作业容许并经有关卖力人审批，进行危险有害成分辩识，对作业场所进行洗濯、透风置换，并安排专人进行安全监护。
未经透风和检测，严禁作业职员进入有限空间作业。
四是要按规定为作业职员配备符合国家标准或行业标准的透风设备、检测设备、照明设备、通讯设备和个人防护用品，并督匆匆教诲从业职员精确利用。
五是进一步加强设备举动步伐检讨、掩护、管理事情，做好日常巡检和定期检讨，创造隐患和问题及时处理，确保各种设备举动步伐处于安全可靠状态。
六是进一步加强应急管理事情。
要订定有限空间专项预案和现场处置方案，按规定开展演习训练活动，并不断进行修订完善。
要明确接济职员及职责，配齐接济设备器材，不断提高员工应急处置和逃生能力，严禁不具备安全条件的盲目施救，杜绝类似事件的再次发生。

（二）深入开展有限空间作业风险辨识和隐患排查管理事情。
按照《关于进一步深化冶金等工贸企业有限空间作业安全专项检讨事情的关照》（鲁安监发〔2016〕62号）有关检讨哀求，各级各有关部门要负责贯彻落实有限空间安全监管职责，督匆匆辖区内所有企业全面开展有限空间排查辨识，并对存在的危险有害成分订定针对性的管控方法，并完善安全管理台账。
对辖区内冶金、建材、轻工等重点企业以及造纸、酱腌菜生产、工贸企业附属污水处理系统，严格督匆匆企业开展有限空间作业条件确认等各项事情，深入开展隐患排查管理，对查出的隐患，要责令限期整改，切实做到整改方法、任务、资金、时限和预案“五到位”，切实提高企业有限空间作业安全管理水平。

（三）严厉查处有限空间作业违法违规行为。
各级各有关部门要将有限空间作业安全作为安全生产“大快严”集中行动、大检讨和重点领域专项整治的主要内容，按照《关于深入开展工贸行业粉尘防爆、有限空间及金属冶炼安全专项管理事情的关照》（鲁安办发〔2017〕22号）哀求，严厉查处企业在有限空间作业中存在的违法违规行为。
要重点查处和纠正在有限空间风险辨识和台账建立、作业职员安全培训、作业审批制度建立及实行、警示标识设置、透风检测仪器、装备配置、应急演习训练、外委有限空间作业等方面存在的问题，对创造的违法违规行为，要依法顶格惩罚，绝不姑息。

枣庄市公民政府

峄城区华沃（山东）水泥有限公司

“819”较大中毒事件调查组

2017年12月22日