员工头部被挤压身亡昆山泓毅杰包装制品有限公司5·7事件查明

报告显示：2024年5月7日13时21分许，位于昆山开拓区大通路8号的昆山泓毅杰包装制品有限公司发生一起机器侵害事件，造成1名员工去世亡。

经事件调查组认定，该起事件是一起生产安全任务事件。

该事件调查报告全文如下——

昆山开拓区昆山泓毅杰包装制品有限公司“57”一样平常机器侵害事件调查报告

    一、事件基本情形

    （一）企业基本情形

    1.涉事企业：昆山泓毅杰包装制品有限公司是一家有限任务公司，住所：江苏省昆山开拓区大通路8号2幢1号厂房，法定代表人：方某某1，成立韶光：2018年04月04日。

    2.厂房出租方：苏州南源新材料有限公司是一家有限任务公司，住所：江苏省昆山开拓区蓬朗大通路北侧、瓦浦河路西侧，法定代表人：余某某，成立日期2006年04月17日。

该出租园区共有2幢建筑，承租企业8家，签订租赁条约和安全协议书。

    （二）事件现场勘查情形

    1.事件发生位置为昆山泓毅杰包装制品有限公司厂房内4号吸塑机区域。

    2.事创造场张贴《薄片吸塑机安全操作规程》哀求：机器运行生产产品时，不可伸手去拿模具上面的异物或擦拭异物，要停滞机器后方可进行操作处理；手不能伸入闸刀内部，进行送产品或拿产品，如果产品没有放置在闸刀内进行切割，要等机器作业完成后，方可下张产品进行调度操作。
  

    （三）企业安全管理情形

    1.昆山泓毅杰包装制品有限公司成立于 2018年04月，企业现有9人，未开展标准化创建事情；该企业安全管理混乱，日常管理由法定代表人方某某1和安全员方某某2卖力，但两人均未严格履行安全管理职责; 企业于2023年3月委托第三方做事机构制订了安全生产干系管理制度及岗位操作规程，但未能严格落实,巡查不到位。

    2.苏州南源新材料有限公司作为群租园区出租方，设有安全管理机构，配备了专职安全管理职员，制订了紧张卖力人和安全员的事情职责，也组织开展了群租厂房的安全会议、隐患排查和教诲培训事情，但隐患排查记录流于形式，安全会议记录存在弄虚作假征象。

    （四）去世因鉴定情形

    2024年5月7日，昆山市公安局蓬朗派出所委托昆山市公安局物证鉴定室对去世者方某某3进行尸表检讨。
2024年5月11日，昆山市公安局物证鉴定室出具了法医学尸体考验鉴定书，鉴定见地为：方某某3符合颅脑损伤去世亡。

    2024年5月8日，昆山市公安局蓬朗派出所委托苏州大学法律鉴定中央对去世者方某某3进行血液检测。
2024年5月10日，苏州大学法律鉴定中央出具了法律鉴定见地书，鉴定见地为：方某某3血液中未检出巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷类杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂及乙醇等。

    二、事件经由及应急处置情形

    2024年5月7日，昆山泓毅杰包装制品有限公司正常生产，安全员方某某2进行了当天生产任务分工；方某某3（去世者）事发当天卖力4号吸塑机机台的操作，紧张任务是：通过设备上的操作面板启动吸塑机电源，电炉预热，把要生产的模具装上去，设定程序，手动上片（上料区把塑料片材放到加热区），加热到一定韶光，设备自动将产品移动到模具拉片区，再到成型区，再脱模，自动裁断，包装装箱（人工）；事发当天13时20分许，方某某3（去世者）在正常生产过程中，操作吸塑机时，把头伸到设备合模区域内不雅观察，导致头部被挤压后直接倒地。

    事件发生后，同车间员工方某某4创造此情形后，立即向公法律人方某某1进行了申报请示并一同赶到事件现场，安全员方某某2听到呼喊后赶到现场并拨打了“120”，同时展开心肺复苏救治事情，“120”到达事件现场后诊断，当场宣告方某某3去世亡。

    三、事件造成的职员伤亡和直接经济丢失

    （一）事件中去世亡职员情形

    方某某3，男，1992年7月出生，湖南平江县人，身份证号码：430626XXXXXXXXXXXX。

    （二）直接经济丢失

    该起事件造成直接经济丢失为10万元（包含去世亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等，不包括社保及职工团体保险）。

    四、事件缘故原由剖析和事件性子认定

    （一）直接缘故原由

    方某某3安全意识淡薄，违反操作规程，在吸塑机器正常运行中，违规将头部伸入机床合模区域内部，造本钱身头部被机器夹伤，导致去世亡。

    （二）间接缘故原由

    1.昆山泓毅杰包装制品有限公司，未全面落实安全生产主体任务，未有效开展风险分级辨识管控和隐患排查管理事情，未有效教诲和督匆匆从业职员严格实行安全生产规章制度和安全操作规程，安全检讨事情流于形式，未能及时创造并肃清事件隐患。

    2.昆山泓毅杰包装制品有限公法律定代表人方某某1，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织安全风险辨识管控和隐患排查管理事情，安全检讨事情流于形式。

    3.昆山泓毅杰包装制品有限公司安全员方某某2，作为事发当日事情安排者，未全面履行安全生产管理职责，隐患排查不全面，未能制止和纠正员工违反操作规程的行为。

    4.苏州南源新材料有限公司，作为出租园区企业未全面履行安全生产管理职责，对承租企业安全检讨流于形式，未有效落实安全生产统一折衷管理职责。

    （三）事件性子

    事件调查组经调查认定，昆山开拓区昆山泓毅杰包装制品有限公司“57”一样平常机器侵害事件是一起生产安全任务事件。

    五、监管履职情形

    该企业未纳入市应急管理局年度检讨操持，2024年该企业由昆山开拓区安环局蓬北网格办监管巡查。

    2023年至事件发生时，昆山开拓区安环局网格科网格员完成安全检讨7次，检讨创造短缺灭火器点检记录、货色堵塞消防通道、短缺注塑机点检记录等12条隐患，均完成闭环整改。

    2024年度昆山开拓区安环局对该企业开展了安全风险报告专项核查和组织该企业参加了一键警报疏散装置安装利用推进会。

    六、事件任务剖析和对任务人、任务单位的处理建议

    1.方某某3，安全意识淡薄，违反操作规程，在吸塑机器正常运行中，违规将头部伸入机床合模区域内部，造本钱身头部被机器夹伤，导致去世亡。
鉴于方某某3已在事件中去世亡，建议不深究其干系任务。

    2.昆山泓毅杰包装制品有限公司，未全面落实安全生产主体任务，未有效开展风险分级辨识管控和隐患排查管理事情，未有效教诲和督匆匆从业职员严格实行安全生产规章制度和安全操作规程，安全检讨事情流于形式，未能及时创造并肃清事件隐患，对事件发生负有任务。
昆山泓毅杰包装制品有限公司违反了《中华公民共和国安全生产法》第四十四条等规定，建议昆山市应急管理局按照《中华公民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山泓毅杰包装制品有限公司进行行政惩罚。

    3.方某某1，昆山泓毅杰包装制品有限公法律定代表人，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织安全风险辨识管控和隐患排查管理事情，安全检讨事情流于形式，对事件发生负有任务。
方某某1违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十一条干系规定，建议昆山市应急管理局按照《中华公民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对方某某1进行行政惩罚。

    4.方某某2，昆山泓毅杰包装制品有限公司安全员，作为事发当日事情安排者，未全面履行安全生产管理职责，隐患排查不全面，未能制止和纠正员工违反操作规程的行为，对事件发生负有任务。
建议昆山泓毅杰包装制品有限公司对方某某2进行处理，并将处理结果报昆山市应急管理局。

    5.苏州南源新材料有限公司，作为出租园区企业未全面履行安全生产管理职责，对承租企业安全检讨流于形式，未有效落实安全生产统一折衷管理职责，对事件发生负有任务。
苏州南源新材料有限公司违反了《中华公民共和国安全生产法》第四十九条干系规定，建议昆山市应急管理局按照《中华公民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对苏州南源新材料有限公司进行行政惩罚。

昆山开拓区昆山泓毅杰包装制品有限公司“57”一样平常机器侵害事件调查组

2024年7月24日

（信息来源：昆山市公民政府）