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医保基金监管范例案例通报

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案例1：靖江中原医院违规利用医保基金案

2023年，靖江市医疗保障局接到举报线索，反响靖江中原医院存在收费项目不规范及多收费的行为。
经核查，创造该医院存在结算医疗保险用度时不进行人证核实、收费目录掩护对照不准确、进销存管理不当、医保管理制度缺失落等问题。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条、第六十六条、第六十七条规定，靖江市医疗保障局约谈靖江中原医院卖力人，责令医院立即整改，同时追回违规利用的医保基金10673.3元，并按违规金额30%处以违约金3201.99元。

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案例2：靖江博爱康复医院违规利用医保基金案

2023年，靖江市医疗保障局接到举报线索，反响靖江博爱康复医院存在收费不规范的行为。
经核查，创造该医院存在重复收费、超标准收费、过度治疗、病案记录不完全等问题。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十七条规定，靖江市医疗保障局责令医院立即整改，同时追回违规利用的医保基金4104元，并按违规金额30%处以违约金1231.2元。

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案例3：靖江华泓医院违规利用医保基金案

2023年，靖江市医疗保障局接到举报线索，反响在靖江华泓医院门诊就诊期间，存在收费项目不规范及多收费的行为。
经核查，创造该医院存在门诊病历书写不及时、结算医疗保险用度时不进行人证核实的问题。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条、第六十七条规定，责令医院立即整改，同时追回违规利用的医保基金3323元，并按违规金额30%处以违约金996.9元。

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案例4：参保人高某某敲诈骗保案

2022年9月25日，参保职员高某某发生交通事件，交警部门认定这次事件中高某某无任务。
2022年9月29日，高某某在住院治疗期间谎称无第三方任务申请医保结算，涉嫌骗取医保基金11318.18元，被医保部门查出后谢绝退还。
根据《社会保险法》《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外侵害住院医疗用度报销有关问题的关照》《国家医疗保障局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接事情的关照》，靖江市医疗保障部门已将有关案件线索移交公安进行进一步侦查处理。

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案例5：靖江市合兴街道社区卫生做事中央未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，靖江市合兴街道社区卫生做事中央超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江市合兴街道社区卫生做事中央作出中止医保做事协议的处理。

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案例6：江阴靖江园区办事处六圩村落卫生室未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，江阴靖江园区办事处六圩村落卫生室超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对江阴靖江园区办事处六圩村落卫生室作出中止医保做事协议的处理。

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案例7：靖江市孤山镇联络卫生院未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，靖江市孤山镇联络卫生院超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江市孤山镇联络卫生院作出中止医保做事协议的处理。

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案例8：靖江华为医院未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，靖江华为医院超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江华为医院作出中止医保做事协议的处理。

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案例9：靖江老年福利中央照顾护士院未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，靖江老年福利中央照顾护士院超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江老年福利中央照顾护士院作出中止医保做事协议的处理。

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案例10：靖江市医学会门诊部未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，靖江市医学会门诊部超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江市医学会门诊部作出中止医保做事协议的处理。

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案例11：靖江中原医院未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，靖江中原医院已超过3个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构做事协议》第六十五条第3款规定，靖江市医疗保障局对靖江中原医院作出中止医保做事协议的处理。

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案例12：国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江世医药店未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江世医药店超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江世医药店作出中止医保做事协议的处理。

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案例13：国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江康健药店未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江康健药店超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对国药控股国大药房扬州大德生连锁有限公司靖江康健药店作出中止医保做事协议的处理。

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案例14：江苏嘉伦光彩大药房有限公司靖江益寿永药店未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，江苏嘉伦光彩大药房有限公司靖江益寿永药店超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对江苏嘉伦光彩大药房有限公司靖江益寿永药店作出中止医保做事协议的处理。

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案例15：盐城中原大药房有限公司靖江生祠大同药店未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，盐城中原大药房有限公司靖江生祠大同药店超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对盐城中原大药房有限公司靖江生祠大同药店作出中止医保做事协议的处理。

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案例16：靖江市沁禾大药房有限公司宏润店未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，靖江市沁禾大药房有限公司宏润店超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对靖江市沁禾大药房有限公司宏润店作出中止医保做事协议的处理。

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案例17：泰州齐心专心医药连锁有限公司靖江康怡药房未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，泰州齐心专心医药连锁有限公司靖江康怡药房超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对泰州齐心专心医药连锁有限公司靖江康怡药房作出中止医保做事协议的处理。

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案例18：盐城市国瑞大药房有限公司靖江悦康店未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，盐城市国瑞大药房有限公司靖江悦康店超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对盐城市国瑞大药房有限公司靖江悦康店作出中止医保做事协议的处理。

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案例19：靖江联众大药房有限公司未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，靖江联众大药房超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对靖江联众大药房有限公司作出中止医保做事协议的处理。

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案例20：苏州雷允上国药连锁总店有限公司靖江南环花苑药店未正常为参保职员供应做事

靖江市医疗保障局通过医保大数据剖析等办法对全市定点医药机构供应的医保做事行为、做事过程及结算用度进行检测剖析时创造，苏州雷允上国药连锁总店有限公司靖江南环花苑药店超三个月未发生任何结算用度。
根据《靖江市基本医疗保险定点零售药店做事协议》第五十一条规定，靖江市医疗保障局对苏州雷允上国药连锁总店有限公司靖江南环花苑药店作出中止医保做事协议的处理。